一、信息采集

 

 

二、電子病歷

 

（1）、結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的錄入。

①結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入的基本條件

病例中大量的信息可由醫(yī)護(hù)人員直接進(jìn)行結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入,而結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入的基本條件是結(jié)構(gòu)化的系統(tǒng)模型、知識(shí)驅(qū)動(dòng)性內(nèi)容、預(yù)定義詞匯表、合成表達(dá)式規(guī)則。

②結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入方法

 

（2）自然語(yǔ)言數(shù)據(jù)的錄入。（NLP）

NLP的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)病例時(shí)不必改變他們習(xí)慣的記錄方式，可以自由地表達(dá)各種信息。他們可以用手寫(xiě)文本或磁帶錄音。對(duì)于錄音，NLP系統(tǒng)可以利用語(yǔ)音識(shí)別系統(tǒng)來(lái)分析自然語(yǔ)言中句子，處理其中包含的醫(yī)學(xué)信息，從而進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入。NLP最基本的功能是對(duì)所用術(shù)語(yǔ)產(chǎn)生索引，這些索引可以提取含一個(gè)或多和指定術(shù)語(yǔ)的文本，NLP將可以將它們聯(lián)系起來(lái)處理，進(jìn)行推論。

 

 

（3）生物信號(hào)和醫(yī)學(xué)圖像處理

隨著醫(yī)院引進(jìn)大批數(shù)字化的儀器設(shè)備，應(yīng)用LIS、PACS等醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)，生物信號(hào)和醫(yī)學(xué)圖象經(jīng)它們處理，已逐步實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，并可通過(guò)系統(tǒng)的接口，把這些數(shù)字化的醫(yī)學(xué)信息整合到電子病歷中。

不同系統(tǒng)之間信息的傳遞是通過(guò)系統(tǒng)的接口，信息標(biāo)準(zhǔn)化是接口的關(guān)鍵。當(dāng)兩個(gè)系統(tǒng)使用同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，傳遞信息就非常簡(jiǎn)單。如兩個(gè)系統(tǒng)使用的不是同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，接口就必須進(jìn)行信息轉(zhuǎn)換，由發(fā)送信息的系統(tǒng)通過(guò)接口將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成接受信息的系統(tǒng)可以理解的格式，或者由接收系統(tǒng)通過(guò)接口將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成可以理解的格式。信息的標(biāo)準(zhǔn)化是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，為了便于使用非標(biāo)準(zhǔn)信息的系統(tǒng)之間接口，人們開(kāi)發(fā)了接口引擎，利用接口引擎將非標(biāo)準(zhǔn)化信息轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)化信息。

 

 

（4）電子病歷的簽名與更改

病歷是具有法律效應(yīng)的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性極其重要，這不僅維護(hù)了患者的利益，也維護(hù)了醫(yī)療人員的利益。每次寫(xiě)完電子病歷都要進(jìn)行簽名后才能生效。如果重新打開(kāi)電子病歷進(jìn)行更改操作，EPR系統(tǒng)就會(huì)針對(duì)不同的更改人進(jìn)行不同的處理，如上一級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行刪除或增加內(nèi)容時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將刪除的內(nèi)容變紅且在文字中間加一條橫線；如果是主任醫(yī)師對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行刪除或增加內(nèi)容時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將刪除的內(nèi)容變紅且在文字中間加兩條橫線，對(duì)新加的內(nèi)容變紅且在文字下面加兩條橫線。

 

 

三、醫(yī)囑錄入

 

四、質(zhì)量控制